心房颤动（简称房颤）是临床常见的心律失常之一，随年龄增长患病率增加，在大于80岁人群中患病率高达7.5%。房颤患者容易发生脑卒中，其缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4-5倍，并且可导致近20%的致死率及近60%的致残率。房颤和心衰常常同时存在，并形成恶性循环，房颤使心衰患病率增加3倍，且加重心衰症状。另外，房颤还会增加体循环栓塞、心肌梗死、认知功能下降、痴呆、肾功能损害风险。房颤导管消融治疗在维持窦性心律及提高生活质量等方面均明显优于抗心律失常药物治疗，是目前公认的首选治疗方法。然而，目前房颤导管消融手术仍存在较高的复发率。如何降低房颤消融术后复发率，术后复发如何治疗是目前房颤治疗领域的难点及热点问题，也是房颤患者最最关心的问题。

多角度剖析房颤患者困与惑

临床接诊房颤患者过程中经常会遇到各种各样的灵魂拷问，诸如“我从来就没有不舒服，咋医生说我有房颤呢？”“我没有三高，咋无缘无故就中风了呢？”“我有个邻居得了房颤，做了手术就好了，咋同样是房颤我就不适合做消融呢？”。这些疑问都容易解答，患者也容易理解，然而有一些困惑却让患者即使听明白了也不容易接受，诸如“这才做完消融没几天就复发了，是不是手术没做好？”“前几年做了房颤消融，本来就没啥症状，咋现在又出来个房扑心慌无休无止呢？”。站在患者的角度，看清了房颤的真面目，许多疑惑将迎刃而解；然而，站在医生特别是导管消融术者的角度，深刻理解导管消融术后复发的原因和机制，从而成功实施再消融治疗，才能实实在在地解决复发房颤患者的困扰。

一分钟概览房颤庐山真面目

心房颤动，简称房颤，是指原本规则有序的心房电活动丧失，取而代之的是快速无序的心房颤动波，通常表现为快速且不规则的心率。多数房颤患者有心悸、胸闷、乏力、头晕等症状，根据特征性的心电图表现即可确诊，少数房颤患者可无任何症状，往往因为体检发现心电图异常而确诊。高龄、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等危险因素导致心房电重构及结构重构是引起房颤的重要原因，另外，房颤还具有一定的遗传性，若一级亲属确诊房颤，则本人罹患房颤的风险增加约40%。同时，高龄、高血压、糖尿病本身也是脑卒中的独立危险因素，这类房颤患者正是发生脑卒中的高风险人群。事实上，没有任何危险因素的孤立性房颤患者并不少见，甚至也有发生中风并发症的病例。临床工作中，多根据房颤发作的频率和持续时间将其分为阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤以及永久性房颤几种类型。阵发性房颤多为房颤发病的初期阶段，如果得到及时有效的治疗，大概率可恢复并维持窦性心律，否则可能进展为持续性房颤。房颤的危害主要在于并发症，其实大多数的房颤并发症都是可预防的，导管消融是改善房颤症状和预防并发症最重要的手段。阵发性房颤和病程较短的持续性房颤患者导管消融治疗效果是比较理想的，而房颤病史长、心房已发生严重纤维化的患者导管消融治疗效果往往比较差，甚至不适合导管消融手术。

全方位阐述房颤导管消融术

房颤导管消融在近年来得到快速发展，主流消融方法包括肺静脉环状标测电极指导下的肺静脉节段性消融、三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融、三维标测系统联合双肺静脉环状标测电极指导下的环肺静脉电隔离、复杂碎裂心房电位消融以及心房迷走神经节消融等，它们并不是绝对不同的消融方法，干预的主要靶区都是肺静脉。三维标测系统指导下的左心房线性消融术是目前被广泛应用的一种消融方法，包括沿肺静脉前庭的大环状线性消融和特定位置的线性消融，如左心房顶部线、二尖瓣环峡部线及三尖瓣环峡部线性消融等。国内不同电生理中心房颤导管消融术式不尽相同，但消融策略基本都是针对房颤的触发机制和维持机制。武汉亚洲心脏病医院作为国内较早开展房颤导管消融手术的电生理中心之一，早年主要采用“2O2L”术式，即环肺静脉电隔离、左房顶部线性消融及二尖瓣环峡部线性消融，近年来“2O2L”术式联合Marshall静脉无水酒精化学消融成为主流消融方法。武汉亚洲心脏病医院电生理中心（简称亚心电生理中心）非常重视房颤患者的个体化治疗，针对阵发性房颤患者多采用环肺静脉电隔离联合上腔静脉电隔离术式；持续性房颤患者多采用“2O2L”术式联合Marshall静脉无水酒精化学消融，合并房扑者则增加三尖瓣环峡部线性消融；消融术后复发的房颤患者在上述常规术式基础上多辅以扩大线性消融、复杂碎裂心房电位消融等，从而进一步提高手术成功率。

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深层次诠释房颤术后复发原因

房颤消融术后复发包括术后再发房颤和术后新出现的左心房房速（房扑），目前文献报道的复发率差异较大。随着房颤导管消融术开展的日益广泛，术后左心房房速（房扑）越来越常见，好发于术后数日至数周内。房颤术后左心房房速（房扑）发生的最主要机制是消融线上传导缝隙相关的心动过速，其次是围绕固定解剖障碍或者一侧肺静脉消融线运行的大折返性房速。由此可见，房颤术后左心房房速（房扑）发生的主要原因在于初次消融的消融线的不完整或传导恢复。

无保留支招复发房颤的再消融

持久的隔离肺静脉，并验证消融线的传导阻滞是预防房颤消融术后左心房房速（房扑）发生的关键。多数房颤术后左心房房速（房扑）的折返环涉及二尖瓣环峡部，而二尖瓣环峡部本身不易阻滞，因此如何实现二尖瓣环峡部消融线阻滞是房颤导管消融手术成功的决定因素。亚心电生理中心通过近几年来的实践研究，发现Marshall静脉无水酒精化学消融可显著降低二尖瓣环峡部阻滞的难度，这也是“2O2L”术式联合Marshall静脉无水酒精化学消融成为亚心电生理中心房颤导管消融主流消融方法的主要原因。治疗房颤消融术后左心房房速（房扑）最为有效的方法是再次消融，通过细致的三维电解剖标测明确心律失常机制，针对不同的电生理机制采用不同的消融策略是再次消融成功的关键。研究表明，部分消融术后左心房房速（房扑）可在术后2-5月自行消失，如果早期房颤复发患者的症状可以通过药物控制，一般建议至少在术后3月进行再次消融。亚心电生理中心在近年来成功完成了近千例复发房颤患者的再次手术及多次手术，积累了丰富的治疗经验，并于2021年成立了国内首个房颤术后复发诊疗中心，相信通过我们不断的努力会让越来越多的房颤患者摆脱复发的困扰。

作者：武汉亚洲心脏病医院房颤中心 罗涛

审核：武汉亚洲心脏病医院房颤中心主任 张劲林

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