图*全国名老中医王庆国教授

王庆国教授为国家中医药管理局“燕京刘氏伤寒学派”掌门人，

北京中医药大学终身教授，

享受国务院特殊津贴专家，

国家首届百名名中医，

国家第五批、第六批中医师承指导教师。

王庆国教授从医50余年，精研仲景学说,擅用经方,活用时方，对心血管疾病有着独到的见解,疗效显著。

冠心病是心血管疾病的一种，在非传染性疾病的死因中占据第一位。

中医药具有不良反应少、剂型丰富、灵活多变的特点。

今天小师妹将王庆国教授治疗冠心病的4则医案分享给大家，

用5分钟时间阅读文章，临床治疗冠心病又有了新的思路。

辨证分型

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王教授临床诊治冠心病常以虚实为纲,在此基础上辨证分型,并据证处方,加以灵活用药。

王教授首将冠心病分心气虚、心阳不振、脾气虚、肝气郁之本虚,及痰瘀痹阻之标实。

就辨证分型而言,包括4型

心脾两虚、痰饮内停；

肝郁脾虚、气虚血瘀；

心阳不振、痰浊痹阻；

气阴不足、瘀阻心脉。

诊治分以疏肝和营、清胆温脾、通阳利水和益气养阴四法,取得了较为显著的疗效。

心脾两虚,痰饮内停案

初诊日期：2015年11月19日。患者某,女,79岁。

患者胸闷胸痛反复发作10年,近日因气候变冷而加重3d,

胸痛时痛及后背,伴心悸心慌,燥热汗出,时头晕,夜间易惊醒,偶有呃逆,晨起手掌发胀,大便溏。

舌象：舌体小,舌质淡,边有齿痕,苔白腻,脉滑。

西医诊断：冠心病。

中医诊断：胸痹,心脾两虚,痰饮内停证。

治则：补益心脾,温化痰饮。

拟方：柴胡桂枝汤加减

用药：

柴胡10g,黄芩10g,法半夏15g

白芍15g,桂枝15g,乌枣20g

浮小麦20g,炙甘草10g,党参10g

太子参10g,北沙参10g,生黄芪20g

当归10g,薤白10g,连翘20g

牛膝10g,羌活10g。

7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

二诊(2015年11月26日)：

患者自诉心悸头晕证减,已无燥热汗出,胸闷胸痛发作次数减少,仍呃逆,便溏。

舌象：舌质淡红,苔白腻,脉细。

上方去连翘,加炒白术15g、干姜10g。7剂,每日1剂,煎服法同前。

三诊(2015年12月3日)：

睡眠改善,大便成形,汗出多,怕冷怕热,腹胀甚,易疲乏,

自觉肌肉颤动,纳呆,喜食甘味,二便可。

舌象：舌红边尖甚,苔黄白腻,脉沉滑。

仍以柴胡桂枝汤加减治疗,

用药：

柴胡15g,炒黄芩10g,法半夏15g

桂枝10g,白芍10g,党参10g

太子参10g,北沙参10g,全瓜蒌10g

薤白10g,炒栀子10g,淡豆豉10g

炒枣仁30g,柏子仁20g,焦神曲10g

炒麦芽10g,藿香8g,佩兰9g

黄连12g,茯苓30g。

7剂,每日1剂,煎服法同前。

四诊(2015年12月10日)：

胸闷胸痛明显减轻,基本无肌肉颤动,睡眠进一步改善,无怕冷怕热,大便成形,每日1次。小便黄,舌尖红,苔薄白。

前方栀子加至12g,桂枝减至6g,加鸡矢藤10g。后以此方调理1月余,诸证消失,随访半年未复发。

按语

患者胸闷胸痛因心脾两虚,痰浊内生、痹阻于胸所致,缘何以柴胡桂枝汤为主方治之?此乃王教授疏肝和营治胸痹之常法。

此证病机即《金匮要略》所言“阳微阴弦”,心脾同病,应思其病因是否根源于肝。

肝主疏泄,心行血须得肝之助;若肝气郁滞,则心血运行不畅,导致胸闷胸痛之症;且肝郁易乘脾,可致脾虚而内生痰湿。故心脾同病,常可从肝论治。

《难经·十四难》云:“损其心者,调其营卫”。且患者因近日感寒而发,可知寒邪外侵,致营卫失和。

综上,治当总以柴胡桂枝汤疏泄肝气,调和营卫。

肝气畅则心血运行常,脾阳得健而痰饮自去。

另配以王教授治疗心系病证常用对药和角药：

• 心悸,加黄芪、当归益气养血及党参、太子参、北沙参益气养阴;

• 夜间易惊易醒、心神不安,予以浮小麦、炙甘草、乌枣养心安神;

• 舌质白腻、脉滑,以薤白辅佐桂枝汤通阳散结,本应以瓜蒌、薤白为伍通阳宣痹,但因患者大便质稀,故去瓜蒌;

• 有燥热汗出之症,加连翘清心火,配伍牛膝,既可引火(血)下行,又可补益肝肾,以培其本。

冠心病患者最忌外感,应时时加以固护,故此处加羌活以防其再感。

全方疏肝和营,益气养血,佐少量补益肝肾、通阳散寒之品,

使全身气机调畅、痰浊自去,则胸痹可愈。

肝郁脾虚、气虚血瘀案

初诊日期：2017年11月18日。患者某,女,66岁。

患者胸闷胸痛,痛掣引背,气短,自觉气憋,胁肋胀痛,纳呆,平素易腹胀,排便费力、便干。

舌象：舌质暗,苔发黑,脉弦细。

有甲状腺功能减退症史。

西医诊断：冠心病。

中医诊断：胸痹,肝郁脾虚、气虚血瘀证。

治则：疏肝健脾,益气活血。

拟方：柴胡桂枝干姜汤加减

用药：

柴胡10g,黄芩10g,法半夏15g

天花粉5g,桂枝15g,茯苓30g

炒白术30g,炙甘草30g

干姜20g,煅牡蛎15g

煅龙骨15g,生黄芪50g

当归15g,麦冬30g,五味子10g

升麻5g,瓜蒌30g,薤白30g

淫羊藿15g,厚朴10g

柏子仁30g。

7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

二诊(2017年11月25日)：

患者自诉胸痛明显减轻,偶于劳累后发作,痛时仍牵引后背,口干,肠鸣音亢进,仍排便费力。

舌象：舌质淡暗,苔黑已去,脉弦滑。

上方加丹参15g、川芎10g。

7剂,每日1剂,煎服法同前。

三诊(2017年12月2日)：

已无明显胸闷胸痛感,大便通,食欲增,诸症转佳,继予上方调理巩固。

按语

本案患者虽病在心,但根于少阳肝胆,

综合症状考虑,可知患者平素必有情志抑郁不舒,喜叹息,则日久母病及子,

致心阳被郁,而现胸闷短气之症。

若肝胆郁滞较重,郁而化火,则发胁肋疼痛伴胸痛、痛掣引背;木郁不疏,易克伐脾土致脾虚失运,

故患者食欲不佳,脾虚运化水液失常,水液不入肠道,均从小便而出,故见大便干结难下;

心阳被郁,无力推动血液正常运行,可见舌质暗,苔黑等瘀血之象。治当通达少阳郁遏之气机,清泻少阳胆火,温补中焦脾阳。

王教授用柴胡桂枝干姜汤以达清胆温脾之效。

• 另配茯苓、白术、干姜助桂枝温补中焦脾阳,脾健则水液输布正常,大便得畅;

• 煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩,固护阳气;

• 淫羊藿、黄芪、当归益气养血;

•麦冬、五味子佐天花粉敛阴生津;

• 升麻一药,陈士铎《本草新编》言其“能升脾胃之气”;

•厚朴下气除满以疗腹胀之疾,升麻、厚朴一升一降,调畅气机;

• 柏子仁润肠通便;

• 瓜蒌、薤白相伍既可助柏子仁润肠通便,又可通阳宽胸、散结止痛。

全方共奏清胆温脾、益气养阴、理气通便之功。

心阳不振、痰浊痹阻案

初诊日期：2017年3月18日初诊。患者某,女,76岁。

患者自诉15年前于当地医院查出有冠心病,后经系统治疗控制较佳,

期间间断服用中药,有高血压病20余年。

现症见：左侧胸口痛,时牵引后背,伴后背发凉,气短,纳呆,食后易腹胀、反酸,寐差,易醒多梦,二便调。

舌象：舌质淡暗,苔薄白腻,脉沉滑。

西医诊断：冠心病。

中医诊断：胸痹,心阳不振、痰浊痹阻证。

治则：振奋心阳,化痰蠲痹。

处方：以苓桂术甘汤加减。

用药：

茯苓30g,桂枝10g,炒白术10g

炙甘草10g,葛根20g,川芎10g

桑寄生20g,瓜蒌30g,薤白20g

丹参10g,法半夏15g,黄连10g

干姜10g,海螵蛸15g,柴胡6g。

7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

二诊(2017年3月25日)：

服药期间左侧胸口疼痛仅发作2次,每次3～5min即止,胃脘满闷,无呃逆、反酸,

但食欲不佳,不思饮食,寐差。

上方加木香10g,延胡索10g,首乌藤40g,煅牡蛎20g。7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

三诊(2017年4月1日)：

胸闷胸痛明显减轻,劳累后仍气短,时有肠鸣,眠稍好转,多梦易醒。

上方加柏子仁10g,炙黄芪30g,黄精10g,苏木10g,石斛10g,沙苑子10g,酸枣仁10g,三七粉3g。

嘱此方服用3个月调理巩固,后随访,诸证大减,病情稳定。

按语

此案系王教授通阳利水治疗冠心病典型案例。

心居于阳位,诸阳受气于胸中,若心阳不振,则血脉失畅,胸闷胸痛之症即发。

王教授认为凡心阳虚较重且兼有痰浊阻滞证者,多以苓桂术甘汤加减以温振心阳、健脾利水。

• 方以茯苓为君,茯苓质地轻清,既可入肺,清除留于胸中心肺之痰浊;

又可归脾,助脾气上升以复脾之健运。

•桂枝归心、脾经,既可温通心阳,又可温脾阳以利水;

•白术辛温,可助茯苓、桂枝健脾祛湿;

•甘草甘温,与桂枝之辛相合,辛甘化阳,能助心阳温通。

•葛根、川芎引药上行、直达病所,可祛上焦之痰湿;

•瓜蒌、薤白宽胸通阳散结;

•丹参、川芎同用可养血活血,助心血畅行。

•桑寄生补宗气,益心气,又可补肾培元,益火以生土;

•柴胡、半夏、黄连、干姜寒热同调,恢复中焦气机之升降;

•海螵蛸制酸止呕。

本案全方以温振心阳,健脾利水为主,佐以理气活血,通阳制酸之品为治。

气阴不足,瘀阻心脉案

初诊日期：2013年11月28日，患者某,女,77岁。

患者自诉糖尿病病史15年,2013年8月查出有多发腔隙性脑梗死,

有蛋白尿,尿微量白蛋白为2.4mg/dL,免疫球蛋白升高,

两侧冠状动脉分别堵塞50%和70%,心电图示有房颤。

现症见：心悸,胸闷,后背痛,乏力、不欲动;夜间盗汗,眠差;纳可;二便调。

查体：脉来结代、沉涩,舌质淡暗、有瘀点,苔薄白,舌底静脉曲张、色暗。

西医诊断：冠心病。

中医诊断：胸痹,气阴不足,瘀阻心脉证。

治则：补益气阴,活血化瘀。

处以：养心汤加减

用药：

生黄芪30g,生晒参10g,茯苓20g

川芎15g,当归20g,柏子仁15g

半夏曲10g,远志10g,桂枝8g

五味子10g,酸枣仁20g,麦冬30g

白芍20g,全瓜蒌20g,薤白15g

煅龙骨12g,煅牡蛎12g,桃仁10g

甘松10g,苦参10g,炙甘草6g。

7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

二诊(2013年12月5日)：

脉搏起,不结代,房颤止,

查24h动态心电图示：房性早搏。

前方加制附片6g,桑叶30g,炒枣仁30g,去瓜蒌。

7剂,每日1剂,煎服同前。

三诊(2013年12月12日)：

服上方后,心悸乏力明显减轻,胸闷胸痛愈,诸症好转。

继服前方调理巩固。嘱减量服,两日1剂即可。

按语

患者以心之气阴不足为主要病机,予养心汤以益气滋阴、养心安神,病机相恰,方证相对,实乃极佳之举。

据考证,养心汤最早出自宋代医家杨士瀛的《仁斋直指方》,方中黄芪、人参、茯苓、甘草益气,正合《素问·生气通天论》:“阳气者,精则养神”之旨;

• 桂枝温通心阳,使心之阳气振而血自畅行,且桂枝和白芍相伍,酸甘化阴,与麦冬相伍共助滋心阴之功;

•川芎、当归养血活血;

•柏子仁、半夏曲、远志、酸枣仁和茯苓养心安神;

•五味子、酸枣仁、煅龙骨、煅牡蛎性收敛,可收敛心气,养心安神。

配伍瓜蒌、薤白通胸阳、散痰结;

•桃仁助川芎、当归养血活血,结合现代药理学研究可知,桃仁、甘松、苦参均可抗心律失常,

且甘松可养心血,能止心悸、安神定志,于本案对症治疗疗效颇佳。

王庆国教授从复杂症状中抓关键主症,并顾兼变症;在选方用药上注重药理,灵活变通。

同时王教授强调以人为本思想,临证医者一定要叮嘱患者注意生活饮食调摄,改善生活习惯,

积极配合药物治疗,建立良好的医患关系,如此方能药到病除。